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REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO

Congo Yetu Congo Wetu Congo Na Betu

CONGO NA BISO (CNB)

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                   FICHE D’ADHESION 

             DEPARTEMENT ETRANGER

I.  IDENTIFICATION 

 

Nom et Postnoms  :                                  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 

Prénom :                                                   _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 

Sexe  :                                                      _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 

Date et lieu de naissance :                       _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 

Nationalité d’origine :                               _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 

Pays d'accueil  :                                       _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 

Adresse :                                                  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 

Téléphone :                                              _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 

Adresse e-mail :                                       _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 

Profession :                                              _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 

 

 

II. DECLARATION D’ADHESION

 

Par la présente, j’adhère librement au Parti dénommé

CONGO NA BISO « CNB » en sigle et je m’engage à respecter ses Statuts et les Décisions des Instances Dirigeantes. 

 

Fait à ………………..………, le ……………..………..

 

Le (la) Soussigné (e)

 

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